武冈市医疗和生育保险政策简介及业务流程
武冈市医疗和生育保险
政策简介及业务流程
城镇职工医疗保险
城镇职工医疗保险基金征缴标准
一、正常单位参保
用人单位按上年度本单位职工月平均工资总额7%的比例缴纳医保金。
职工个人按上年度职工本人月平均工资收入的2%缴纳医保金(退休人员不缴)。
大病互助金按每年每人100元的标准缴纳,原则上单位和个人各承担50%。
二、困难企业
用人单位按上年度本单位职工平均工资总额的4%缴纳医保基金,单位交费确有困难的,其退休人员的单位缴费部分可以由单位申请,主管部门担保,向当地财政部门借款。不建立个人账户。大病互助金每人每年100元,个人缴纳。
三、改制企业
正在关闭破产改制的国有、集体困难企业退休退养人员,单位以企业变现或清算资金,按上年度邵阳市在岗职工平均工资的6%,一次性交足10年。不建立个人账户。大病互助金每人每年100元,个人缴纳。
城镇职工医保待遇
(一)个人帐户划入标准
45周岁以内,按职工工资的2.7%划入。
46周岁以上至退休前的,按3.2%划入。
退休人员按3.4%划入。
个人账户用于门诊医疗购药或住院和特殊门诊医疗费自负部分的支付。
(二)统筹金支付标准
统筹金用于住院医疗和特殊门诊费用支付。从2012年起一个医保年度内起付次数为三次,第四次及以后住院不再实行起付线政策。
起付线标准如下:
1、三甲医院:首次住院的起付标准为700元,以后两次每次住院的起付标准均为400元;
2、三乙、二甲医院:首次住院的起付标准为600元,以后两次每次住院的起付标准均为300元;
3、二乙及以下级别医院:首次住院的起付标准为500元,以后两次每次住院的起付标准均为200元。
尿毒症(血透、腹透)、肾排异、肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤的门诊放化疗等大额特殊门诊病人,每个医保年度享受的特门待遇只负担首次起付标准。
基本医疗和大病互助支付范围支付比例:
三甲医院在职人员支付85%,自负15%,退休人员支付90.2%,自负9.8%;
三乙、二甲医院在职人员支付90%,自负10%,退休人员支付93.5%,自负6.5%;
二乙及以下级别在职人员支付93%,自负7%,退休人员支付95。4%,自负4.6%;
转省内定点医院住院,支付比例为80%,自负20%;转省外定点医院住院,支付比例为70%,自负30%;
因病情需在非定点医院抢救(含门诊留观抢救)所发生费用,支付比例为70%,自负30%。
(三)特殊门诊管理
符合26种特殊病症的城镇职工医疗保险参保人员可持医保卡、身份证、照片和病史资料到武冈市人民医院、武冈市中医院、武冈展辉医院三家初审医院办理申报审批手续,市医疗特殊疾病种专家鉴定委员会于每个季度末组织专家会审一次,审定通过后,参保人员按通知到定点医院或药店刷卡门诊购药。26种特殊病症如下(具体审核标准按相关文件执行):
1、浸润型肺结核 2、慢性活动性肝炎
3、原发性血小板减少性紫癜 4、慢性再生障碍性贫血
5、类风湿性关节炎(活动期) 6、哮喘(年住院三次以上者)
7、风湿性心脏病 8、肺心病(出现右心衰者)
9、帕金森氏综合症 10、精神分裂症
11、冠心病
12、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一者)
13、糖尿病合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一)
14、中风后瘫痪康复治疗 15、恶性肿瘤
16、肝硬化 17、肾病综合症
18、系统性红斑狼疮 19、肾移植术后抗排异
20、尿毒症透析治疗 21、多发性硬化
22、重症肌无力 23、肝豆状核变性
24、多发性骨髓瘤、系统性硬化病
25、银屑病 26、血友病
城镇职工生育保险
基金征缴标准
参保单位按在职职工上年度工资总额的0.7%(低于社会平均工资的按社会平均工资)缴纳生育保险基金。
职工个人不缴纳。
住院分娩支付标准
符合生育政策的住院分娩费用,按生育保险包干政策支付。
平产,一类收费医院1100元,二类收费医院1000元。
一般难产,一类收费医院1400元,二类收费医院1250元。
剖宫产,一类收费医院2800元,二类收费医院2500元。
妊娠并发症合并剖宫产,一类医院3100元,二类医院2800元。
生育津贴标准
参保单位在职女职工符合计划生育、婚姻等有关法律规定生育或终止妊娠的,在产假期间由发放工资变为享受生育津贴。
津贴标准=产假天数×上年度本单位职工月平均缴费工资÷30天。
产假标准:法定产假90天,难产增加15天,晚育增加30天,产假期间领取独生子女证的加30天,多胞胎每增加1胎加15天。
城镇居民医疗保险
参保办法
1、以户为单位,到所在社区参保
证件:居民身份证、户口簿、低保证、1-2级重残证及复印件,照片3张。
2、低保户、1-2级重残人员按政策减免部分费用,二无一保人员不用交费。
3、按自然年度缴费,上年缴纳下年度费用的,从下年度元月1日起享受医保待遇。年度内参保的,自缴费日30日天后享受待遇。
4、未在社区落户的,可任选一个社区参保。
个人缴费标准
自2012年起,我市居民医疗保险参保缴费标准如下:
未成年人每年20元;
非从业居民每年60元;
老年人(60周岁以上)及低保、重残人员40元。
费用支付比例
医院级别 |
起付标准 |
支付比例 |
自付比例 |
社区医疗机构 |
第一次80元第二次20元 |
70% |
30% |
二乙、一级医院 |
第一次150元第二次50元 |
65% |
35% |
三乙、二甲医院 |
第一次300元第二次100元 |
55% |
45% |
三甲医院 |
第一次500元第二次200元 |
45% |
55% |
省外定点医院 |
第一次800元第二次300元 |
30% |
70% |
统筹金最高支付限额:成年人50000元,未成年人及学生80000元。
符合计划生育政策的生育费用,平产每例支付600元,剖腹产每例支付1000元。
狂犬育苗最高支付300元。
基金支付的限制规定
诊疗项目类不予支付的项目
一、不予支付的项目
(一)服务项目类:挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术费等。
(二)非疾病治疗类:非功能性整容、矫形术、减肥增高、健康体检、预防保健、医疗咨询和鉴定等。
(三)诊疗设备和医用材料类:大型设备的诊治、眼镜和助听器等康复性器具、保健按摩器材等。
(四)治疗项目类:器官或组织移植源、除肾脏、心脏瓣膜、角膜等移植外的其他组织移植、近视眼矫形术、气功疗法等。
(五)其他:不育(孕)症、性功能障碍等诊疗项目、各种科研性诊疗项目。
二、支付部分费用的项目:
(一)诊疗设备及医用材料:CT、彩超、γ 刀等,体外碎石、心脏起搏器、人工关节、人工晶体等。治疗项目类:血液透析、腹膜透析、肾脏等器官器官移植、心脏激光打孔,腹腔镜手术等。
(二)体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜手术项目。
(三)安装各种人造器官和体内置放材料等。
服务设施类不予支付的项目
(一)就(转)诊交通费、急救车费
(二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
(三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
(四)膳食费;
(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
不予支付的药品类
(一)主要起营养滋补作用的药品;
(二)部分可以入药的动物脏器,干(水)果类;
(三)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
(四)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
(五)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);
(六)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品(具体按省定药品目录执行) 。
住院审批限制
参保人员凡因非疾病原因,如工伤、生育、自杀、他伤以及因犯罪、酗酒、吸毒、交通、医疗等原因造成的意外伤害而发生的医疗费用,不属基本医疗保险支付范围。
医保业务办理流程
单位参保缴费
单位经办人持单位机构代码证、法人证书、单位工资表、参保花名册等资料交医保局征缴稽核股-→稽核股核定单位性质、人员、工资基数-→征缴股电脑录入、人员、工资异动、测算并打单-→财务股凭测算单开票、收款并开出到账证明-→征缴股凭到账证明登帐-→办公室凭到账证明制卡。
特殊门诊申请审批
参保职工向特门初审医院提交申请资料并参加体检-→初审医院将初审通过人员档案提交人社局医疗保险股-→医疗保险股组织专家会审-→医疗保险股建造会审花名册-→医保股与医保局核定享受标准-→医疗保险股发放通知书,医保局录入待遇信息。
定点机构结算
按协议在规定时间内各医疗机构和协议零售药店上报相关资料至稽核股-→稽核股按协议抽查审核,填出通知单-→结算股根据稽核股审核通知单进行电脑审核并打单-→财务股审核-→医保负责人签字-→财务付款
参保人员住院和结算
参保人员凭医保IC卡和身份证到本地定点医院刷卡住院,定点医院按医疗保险制度诊疗,出院时交纳自负部分,办理出院手续。
转诊住院费用报账
转外地住院的,出院后持依据到当地医保局报帐。
个人持报账资料报稽核股审签-→结算股输入病人清单生成自负费用并结算打单-→财务股审核-→医保负责人签字-→财务股付款。
报帐资料:转诊审批单、疾病诊断书、费用发票、费用清单、住院病案首页复印件、身份证、医保卡。
职工生育住院费用报销
由本人自垫费用,出院后到医保局结算。
个人持报账资料交结算股-→结算股输入生育信息和住院费用并结算打单-→财务股审核-→医保负责人签字-→财务股付款。
报帐资料:诊断书、费用发票、费用清单、医保卡;结婚证、准生证、出生证、夫妻双方身份证及复印件。
职工生育津贴申领
参保职工所在单位经办人持参保职工生育资料交结算股-→结算股输入生育信息并生成生育津贴结算单-→财务股审核-→医保负责人签字-→财务股付款。
报帐依据:结婚证、准生证、出生证、夫妻双方身份证复印件,医保卡。
武冈市医疗和生育保险局
二O一二年十一月